中國保險行業協會、中國醫師協會聯合發布《重大疾病保險的疾病定義使用規范（2020年修訂版）》

2020年11月5日，中國保險行業協會（以下簡稱保險業協會）與中國醫師協會（以下簡稱醫師協會）在京舉辦新聞通氣會，正式發布《重大疾病保險的疾病定義使用規范（2020年修訂版）》（以下簡稱新規范）。這是保險業協會和醫師協會繼2007年制定發布《重大疾病保險的疾病定義使用規范》（以下簡稱舊規范）后，在中國銀保監會指導下，再度合作開展修訂工作，形成2020年修訂版重大疾病保險的疾病定義使用規范。中國銀保監會人身險部賈飆副主任、國家衛生健康委相關司局處室負責人，保險業協會、醫師協會、精算師協會相關負責人及部分保險公司代表等參會，會議由保險業協會黨委書記、會長邢煒主持。

2007年，中國保險行業協會與中國醫師協會聯合發布了《重大疾病保險的疾病定義使用規范》，對于促進重大疾病保險健康發展，提升消費者對重大疾病保險的認識、保護消費者權益起到了重要作用。隨著醫學臨床診斷標準和醫療技術的不斷發展和革新，舊規范中的部分內容已不能滿足當前行業發展和消費者的需求，需要加以修訂和完善。

在中國銀保監會指導下，保險業協會聯合醫師協會啟動了對舊規范的修訂工作。通過開展廣泛調研和征求意見、數據搜集整理分析、國際比較研究和加強醫學專業支持，經過不斷完善形成了新規范，并于今年10月通過了保險行業及醫學專家的評審。

本次修訂工作以“科學規范、符合實際、適度前瞻”為總體原則，具體體現在“五個堅持”：堅持以人民為中心的理念，助力產品供給側改革，科學合理地規范疾病定義，切實保護和提升消費者保障權益；堅持以數據分析和量化評估為依據，納入新規范的疾病符合醫學和經濟學意義上的“重大”標準;堅持重大疾病風險的可保特征，包括不確定性、可測定性以及偶然性等;堅持以最新醫療實踐為標準，同時充分考慮保險理賠服務的可操作性;堅持可持續發展與防范系統性風險為定位，同時兼顧重大疾病定義的前瞻性與時效性。

本次重疾定義修訂的主要內容包括：一是優化分類，建立重大疾病分級體系。首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心疾病，按照嚴重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級。通過科學分級，一方面充分適應了醫學診療技術發展，將部分過去屬于重癥疾病，但目前診療費用較低、預后良好的疾病明確為輕癥疾病，使賠付標準更加科學合理；另一方面，也適應重大疾病保險市場發展實際，對目前市場較為普遍的輕癥疾病制定明確的行業標準，規范市場行為。二是增加病種數量，適度擴展保障范圍?；谥卮蠹膊≡u估模型，量化評估重大程度，并結合定義規范性和可操作性，將原有25種重疾定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度擴展保障范圍。三是擴展疾病定義范圍,優化定義內涵。根據最新醫學進展，擴展對重大器官移植術、冠狀動脈搭橋術、心臟瓣膜手術、主動脈手術等8種疾病的保障范圍，完善優化了嚴重慢性腎衰竭等7種疾病定義。

具體來看：一是保障范圍進一步擴展。在原有重疾定義范圍的基礎上，新增了嚴重慢性呼吸衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結腸炎3種重度疾??；同時，對惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心重疾病種進行科學分級，新增了對應的3種輕度疾病的定義，擴展了保障范圍；二是賠付條件更為合理。根據最新醫學實踐，放寬了部分定義條目賠付條件，如對“心臟瓣膜手術”，取消了原定義規定的必須“實施了開胸”這一限定條件，代之以“實施了切開心臟”，切實提升了消費者的保障權益；三是引用標準更加客觀權威。盡可能采用可以量化的客觀標準或公認標準、減少主觀判斷，使重大疾病的認定更清晰、透明；如對惡性腫瘤分級，舊規范僅參考了世界衛生組織（WHO）《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD）的惡性腫瘤類別，本次在原定義基礎上，引入了世界衛生組織（WHO）《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態學標準，使定義更加準確規范，最大程度地避免了可能出現的理賠爭議和理解歧義；四是描述更加規范統一。如在人體損傷標準相關內容上，對舊規范中“肢體機能完全喪失”的表述，修改為使用行業標準《人身保險傷殘評定標準及代碼》（JR/T 0083-2013）中“肌力”的相關表述，描述更權威，更統一，消除廣大消費者對于重疾定義在人體損傷標準方面與傷殘標準描述不一致的困擾。

賈飆指出，重疾險是我國保險業一類重要的險種，疾病定義是否科學合理是重疾險產品保障責任的核心，銀保監會將從監管角度對執行新規范提出三方面要求：一是明確新開發的重大疾病保險產品應當符合新規范各項要求。二是明確過渡期為發文之日起至2021年1月31日，確保重大疾病保險新老規范平穩切換。過渡期結束后各公司不得繼續銷售基于舊規范開發的重大疾病保險產品。三是要求各公司加強銷售管理，嚴禁借新老規范切換進行銷售誤導，嚴禁炒作停售。

邢煒表示，重疾定義修訂成果的發布，是保險業貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想和黨的十九大精神、落實“十四五”規劃要求及服務金融供給側改革的重要舉措，對推動行業回歸保障本源、規范市場行為、保護消費者權益、推動保險業高質量發展具有十分重要的意義。各保險公司在新規范實施后要進一步加強行業自律，做好客戶服務，確保業務平穩有序發展。同時，將繼續加強與國家衛生健康委、中國醫師協會的合作，探索建立和完善重疾定義規范的長效工作機制。

會上還就社會各界關心的問題與在場的新聞媒體進行了深入交流。   

中國保險行業協會、中國醫師協會發布《重大疾病保險的疾病定義使用規范（2020年修訂版）》答記者問

為更好地保護消費者權益、進一步規范市場行為、有效防控金融風險、推動商業健康保險高質量發展，在中國銀保監會指導下，中國保險行業協會聯合中國醫師協會對2007年發布的《重大疾病保險的疾病定義使用規范》（以下簡稱舊規范）進行了修訂，形成《重大疾病保險的疾病定義使用規范（2020年修訂版）》（以下簡稱新規范）。日前，中國保險行業協會與中國醫師協會聯合發布新規范,并就相關問題回答了記者提問。

一、此次修訂的背景、原則和意義？

答：2007年，中國保險行業協會與中國醫師協會聯合發布的舊規范，對于促進重大疾病保險快速發展，提升消費者對重大疾病保險的認識、保護消費者權益起到重要作用。隨著醫學臨床診斷標準和醫療技術的不斷發展和革新，舊規范中的部分內容已不能滿足當前行業發展和消費者的需求，需要加以修訂和完善。在中國銀保監會指導下，中國保險行業協會聯合中國醫師協會對舊規范進行了修訂。

規范修訂工作以“科學規范、符合實際、適度前瞻”為總體原則，具體體現在“五個堅持”：堅持以人民為中心的理念，助力產品供給側改革，科學合理地規范疾病定義，切實保護和提升消費者保障權益；堅持以數據分析和量化評估為依據，納入新規范的疾病符合醫學和經濟學意義上的“重大”標準;堅持重大疾病風險的可保特征，包括不確定性、可測定性以及偶然性等;堅持以最新醫療實踐為標準，同時充分考慮保險理賠服務的可操作性;堅持可持續發展與防范系統性風險為定位，同時兼顧疾病定義的前瞻性與時效性。

開展規范修訂工作，是保險業貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想和黨的十九大精神、落實“十四五”規劃要求及服務金融供給側改革的重要舉措，對于推動行業回歸保障本源、規范市場行為、保護消費者權益、推動保險業高質量發展具有十分重要的意義。

二、面向社會公開征求意見以來的工作進展情況如何？

答：2020年6月1日，中國保險行業協會與中國醫師協會聯合就新規范面向社會公開征求意見，受到了社會各界的廣泛關注，也收到了很多寶貴的意見。我們對意見逐條進行認真研究，反復討論，最終采納了部分合理意見，并據此對新規范進行了進一步的修改與完善。在此基礎上，2020年10月22日，在京召開修訂成果評審會，來自保險、醫學、法律領域多名專家組成評審委員會，經過認真評議，新規范正式通過審定。

三、新規范與公開征求意見稿有哪些變化？

社會各界對公開征求意見稿的意見和建議主要包括：一是疾病名稱應更加便于消費者理解；二是明確分組給付重大疾病保險產品的疾病排序要求；三是關注保險公司在疾病定義規范外新增疾病的具體要求；四是對具體病種的相關命名、術語釋義等，也提出了很好的意見與建議。

我們根據社會各界提出的意見建議，對公開征求意見稿進行了進一步的修改和完善，主要修訂內容包括：一是完善“惡性腫瘤——重度”等疾病名稱表述，便于消費者理解；二是明確分組給付重大疾病保險產品可以按照疾病分組順序排列，便于消費者閱讀；三是將新增疾病的要求與新規范獨立，以便后續另行明確具體要求；四是適當擴展“嚴重非惡性顱內腫瘤”、“主動脈手術”等疾病保障范圍;五是增加“心功能狀態分級”釋義，調整釋義順序，并優化完善了“甲狀腺癌的TNM分期”等釋義的文字表述，使之更加科學規范。

四、總體來看，此次修訂取得了哪些成果，對消費者有哪些影響？

答：本次規范修訂的成果包括：一是優化分類，建立重大疾病分級體系。首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心疾病，按照嚴重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級。通過科學分級，一方面充分適應了醫學診療技術發展，將部分過去屬于重癥疾病，但目前診療費用較低、預后良好的疾病明確為輕癥疾病，使賠付標準更加科學合理；另一方面，也適應重大疾病保險市場發展實際，對目前市場較為普遍的輕癥疾病制定明確的行業標準，規范市場行為。二是增加病種數量，適度擴展保障范圍?；谥卮蠹膊≡u估模型，量化評估重大程度，并結合疾病定義的規范性和可操作性，將原有25種重疾定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度擴展保障范圍。三是擴展疾病定義范圍,優化定義內涵。根據最新醫學進展，擴展對重大器官移植術、冠狀動脈搭橋術、心臟瓣膜手術、主動脈手術等8種疾病的保障范圍，完善優化了嚴重慢性腎衰竭等7種疾病定義。

消費者可以看到修訂后的版本：一是保障范圍進一步擴展。在舊規范疾病范圍的基礎上，新增了嚴重慢性呼吸衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結腸炎3種重度疾??；同時，對惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心重疾病種進行科學分級，新增了對應的3種輕度疾病的定義，擴展了保障范圍；二是賠付條件更為合理。根據最新醫學實踐，放寬了部分定義條目賠付條件，如對“心臟瓣膜手術”，取消了原定義規定的必須“實施了開胸”這一限定條件，代之以“實施了切開心臟”，切實提升了消費者的保障權益；三是引用標準更加客觀權威。盡可能采用可以量化的客觀標準或公認標準、減少主觀判斷，使疾病的認定更清晰、透明；如對惡性腫瘤分級，舊規范僅參考了世界衛生組織（WHO）《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD）的惡性腫瘤類別，本次在原定義基礎上，引入了世界衛生組織（WHO）《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態學標準，使定義更加準確規范，最大程度地避免了可能出現的理賠爭議和理解歧義；四是描述更加規范統一。如在人體損傷標準相關內容上，對舊規范中“肢體機能完全喪失”的表述，修改為使用行業標準《人身保險傷殘評定標準及代碼》（JR/T 0083-2013）中“肌力”的相關表述，描述更權威，更統一，消除廣大消費者對于重疾定義在人體損傷標準方面與傷殘標準描述不一致的困擾。

五、此次修訂在確保其符合醫學最新實踐標準方面做了哪些工作？

答：為確保定義符合最新醫學實踐標準，本次修訂工作由中國保險行業協會與中國醫師協會聯合開展，作為權威的醫學行業組織，中國醫師協會在定義修訂工作中給予了大力支持，開展了多項工作。一是協調多學科專家進行充分論證。先后召開3次醫學專家論證會，組織協和醫院、人民醫院等11家三甲醫院的多位各學科領域知名醫學專家，對疾病定義內容逐條進行論證研討，確保了疾病定義符合醫學最新實踐。二是對新規范進行嚴格評審。組織相關學科知名醫學專家對新規范進行評審，并提出了寶貴的意見建議。三是合作推進定義修訂常態化工作機制，加強保險業與醫療衛生行業的合作交流，共同研究建立長效工作機制，組建相關醫學專家咨詢委員會，確保規范修訂與醫學進展相匹配。

六、此次修訂有哪些消費者關心的問題需要說明？

答：關于適用范圍的問題。此次新規范與舊規范的適用范圍保持不變，仍是適用于保險期間主要為成年人（十八周歲及以上）階段的重大疾病保險。主要原因是此次修訂工作主要以國內重大疾病保險發展狀況與國外重大疾病定義規范經驗為基礎，并結合相應的醫學最新進展情況進行研究修訂。而國內外未成年人專屬重大疾病保險的經驗積累較少，但在疾病譜方面，又與成年人有顯著差異。因此，我們后續也將繼續加強未成年專屬重大疾病的疾病定義研究與管理工作，為消費者提供更全面、更科學的疾病定義規范。

關于甲狀腺癌的問題。此次修訂沒有剔除甲狀腺癌，而是將它根據疾病嚴重程度進行了分級，并按照輕重程度進行分級賠付。根據最新醫學實踐，科學劃分疾病等級，合理區分重度疾病與輕度疾病，使賠付更加精準合理，是本次修訂工作的一個重要突破。在舊規范中屬于除外責任不予賠付的部分早期惡性腫瘤，本次也是依據上述分級原則，納入了新規范“惡性腫瘤——輕度”，如包括黑色素瘤以外的未發生淋巴結和遠處轉移的皮膚惡性腫瘤、TNM分期為T1N0M0的前列腺癌等疾病。從這一角度來說，對消費者的保障更加全面了。

關于輕癥賠付比例上限的問題。新規范中對所含三種輕度疾病保險金額比例所作的要求，是重大疾病分級體系的重要內容，目的是根據疾病的嚴重程度、診療費用支出和預后的不同，科學合理地設置賠付標準。根據各界意見反饋及保險行業承保理賠數據測算，該三種輕度疾病保險金額比例上限確定為30%。保險公司在其重大疾病保險產品中新增新規范外的輕度疾病，相應的保險金額由保險公司自行合理設定。

 關于原位癌的問題。首先，在舊規范中，惡性腫瘤并不包含原位癌。本次修訂為進一步規范惡性腫瘤的概念和范圍，在參考世界衛生組織（WHO）《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD）的基礎上，引入了世界衛生組織（WHO）《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態學標準，使定義更加準確規范。而原位癌不屬于ICD-O-3腫瘤形態學標準中規定的惡性腫瘤，同時我們也深入研究并參考了英國、加拿大、新加坡等國家的經驗（均對原位癌作了除外），因此本次修訂暫不納入原位癌。但是，各保險公司可在新規范規定病種的基礎上，在重大疾病保險產品中增加原位癌保障責任，以滿足消費者多元化的保險保障需求。

七、關于新規范的實施有什么具體的考慮？

答：重大疾病保險是健康險領域非常重要的保險產品形態，是各保險公司最重要的保障型業務之一。據重疾發生率表項目統計數據顯示，僅2007年至2018年這11年來，重大疾病保險已為消費者提供了超過3000款產品，累計承保近2億人次，累計賠付約180萬人次，賠付金額超過1000億元。目前重疾險在健康險業務總保費中占比近60%。因此，為做好新老規范及相關保險合同服務的有序銜接，新規范的過渡期設置到2021年1月31日，各保險公司應做好規范銜接工作與客戶服務工作，從而充分保障消費者權益，確保業務穩健發展。同時，將加強與醫療衛生行業的合作，并探索建立和完善重疾定義規范的長效工作機制。